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ALLEGATO 2 – Schema di domanda e dichiarazione affidabilità  giuridico-economica-finanziaria

Alla Provincia di Siena
									Via del Capitano,14  
53100 – Siena

							
OGGETTO: Istanza di ammissione e relative dichiarazioni per la partecipazione all’Avviso di selezione pubblica per l’affidamento di servizi inerenti l’Osservatorio Scolastico Provinciale”.	

Il sottoscritto _____________________________________________ nato a _________________ il _________________ nella sua qualità di  legale rappresentante di:
 soggetto proponente ed attuatore unico
 soggetto capofila della costituenda RTI fra i seguenti soggetti _______________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica di cui in oggetto e a tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti.

Si allega alla domanda:
o	Relazione tecnica
o	N. ______ curricula 
o	N. ______ Dichiarazioni sostitutive di affidabilità giuridico-economica-finanziaria

              Timbro e firma 
     						            (allegare copia del documento di identità, 
              ex art. 38 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R AZIONE  SOSTITUTIVA DI  AFFIDABILITA’  GIURIDICO-ECONOMICA-FINANZIARIA
(Ogni soggetto attuatore –proponente e partner – deve compilare la presente dichiarazione)

Paragrafo 1  -  DATI GENERALI DELL'IMPRESA/SOCIETA'

ragione/denominazione sociale e forma giuridica ________________________________________________________________________________
sede legale ________________________________________________________________________________
sede operativa ________________________________________________________________________________

numero telefono ______________________fax ____________________(per invio comunicazioni o richieste di chiarimenti)
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________

LEGALI  RAPPRESENTANTI (dati anagrafici, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte):
1- ______________________________________________________________________________
2- ______________________________________________________________________________
3- ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
PROCURATORI (estremi procura generale/particolare)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

paragrafo 2  -  REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE:

2.1 - L’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell'ultimo quinquennio;
2.2 - Non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, o sulla capacità a contrattare con la P.A., ai sensi della vigente normativa nei propri confronti per le imprese individuali, nei confronti di tutti i soci per le società in nome collettivo, nei confronti dei soci accomandatari per le S.a.s., nei confronti di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per gli altri tipi di società;
2.3 - di non avere procedimenti in corso ai sensi dell'art. 416/bis del codice penale;
2.4 - di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

- INPS         Matricola _____________________ Sede di ___________________________
- INAIL      Matricola _____________________  Sede di ___________________________

se ricorre il caso indicare se vi sono posizioni in più  sedi:
…………………………………………                …………………………
…………………………………………                …………………………
2.5 - di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;
2.6 - (Per le Cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa;
								FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
							______________________________________

2.7 - che nell’esercizio della propria attività professionale non abbia commesso errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova.
2.8 - (barrare una delle seguenti caselle):
	 - che la propria impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art. 17 L. 68/1999,
	 - che la propria impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15,
	 - che la propria impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, non ha proceduto a nuove assunzioni.

paragrafo 3  -  REQUISITI TECNICI:

3.1 - L’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ al n.ro ________________
per attività strettamente attinenti all’incarico in oggetto.
3.2 - L’impresa ha svolto i seguenti incarichi analoghi per i quali è in grado di produrre, a richiesta della stazione appaltante, apposita certificazione di buon esito:

COMMITTENTE	
DESCRIZIONE DEL SERVIZIO	
PERIODO DI SVOLGIMENTO *	

			
* l’incarico deve essere svolto e concluso negli ultimi cinque anni.

3.3 - Modalità di partecipazione (barrare una delle seguenti caselle)
 - la società/ impresa che rappresento, chiede di partecipare alla presente gara singolarmente
 - la società/impresa che rappresento, partecipa alla gara come membro del raggruppamento temporaneo d'imprese formato da: (ogni Società o Impresa membro del raggruppamento deve presentare singola domanda di partecipazione) (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):
     
	Denominazione sociale e forma giuridica                        Sede  Legale
1- _____________________________________________            __________________________________________

2- _____________________________________________            __________________________________________

3- _____________________________________________            __________________________________________

che l'impresa società capogruppo e’:  ________________________________________

							FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
							_____________________________________

3.4 - Con riferimento all’incarico dichiara:
 – L’impresa eseguirà l’incarico con i seguenti consulenti di cui produce curriculum redatto secondo Vs. modello:

                                                                                                          nome cognome dati anagrafici	             dipendente	     collaboratore	

			

-	   L’impresa, in caso di aggiudicazione, eseguirà l’incarico sulla base della relazione presentata e degli altri elementi costituenti la domanda;
-	 Di aver preso visione del bando di gara e del capitolato speciale di appalto e di accettarne ogni clausola;
-	   Di essere in grado di svolgere l’incarico tenendo conto della sua entità, della sua natura e delle esigenze anche temporali dell’ente committente e di avere valutato, nella determinazione dell’offerta tutti gli oneri da sostenere per assicurare completezza e puntualità dell’incarico e di avere pertanto giudicato remunerativa l’offerta stessa.

                                                                                                
								 TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA'
	luogo e data                                                                            FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
 
							_______________________________________